Rejestracja

Rejestracja uczestnika konferencji

W celu rejestracji prosimy wypełnić poniższy formularz.

Pola oznaczone gwiazdką ^* są obowiązkowe.

Dane osobowe
Nazwisko ^*
Imię ^*
PESEL
Data urodzenia (RRRR-MM-DD) ^*
Płeć	Kobieta Mężczyzna

Dane adresowe
Ulica
Numer domu ^*
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość ^*
Województwo
Kraj ^*

Dane kontaktowe
Telefon
Fax
Email ^*

Dodatkowe
Specjalizacja ^*
Tytuł lub stopień naukowy
Miejsce pracy/instytucja
Wykładowca
Osoba towarzysząca
Czy pragnie Pan/Pani zarezerwować noclegi w hotelu?
Czy pragnie Pan/Pani zarezerwować noclegi w pokoju jednoosobowym?
Czy pragnie Pan/Pani otrzymać rachunek z tytułu poniesionych kosztów udziału w konferencji?

Dane płatnika
Nazwa płatnika
NIP płatnika
Adres płatnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla potrzeb Konferencji Naukowo-Szkoleniowej "Torakoneptunalia 2010", która odbędzie się w dniach od 30 września do 2 października 2010. Przyjmuję do wiadomości,że moje dane osobowe będą wykorzystywane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dla celów przeprowadzenia tej Konferencji i w związku z jej przebiegiem oraz że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. ^*
Proszę pozostawić to pole niewypełnione

W przypadku jakichkolwiek trudności z dokonaniem rejestracji drogą elektroniczną prosimy o kontakt z biurem konferencji w Gdańsku: Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, Telefon: +48 58 349 24 00, Fax: +48 58 349 24 29, Email: thorax@gumed.edu.pl